申請(qǐng)學(xué)校（公章）：                   申報(bào)日期：    年   月   日

單位負(fù)責(zé)人

帶隊(duì)責(zé)任人

外出時(shí)間

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參加活動(dòng)人數(shù)

活動(dòng)目的地

各類責(zé)任狀 簽訂情況

帶隊(duì)教職工

租車單位

學(xué)生家長(zhǎng)

家長(zhǎng)告知書發(fā)放

是否告知

回執(zhí)回收

班級(jí)或小組 責(zé)任人姓名

活動(dòng)內(nèi) 容

活動(dòng)主題

線路安排

安全 預(yù)案

車輛情況

車輛數(shù)量

所屬公司

運(yùn)營(yíng)資質(zhì)

年檢情況

安保情況

人員配備

預(yù)案制定

鄉(xiāng)鎮(zhèn)總校（學(xué)校） 意   見(jiàn)

局安監(jiān)科審核 意   見(jiàn)

教育局領(lǐng)導(dǎo) 意   見(jiàn)

備   注

注：
1.本表一式三份，一份報(bào)教育局審批，一份報(bào)公安交管部門備案，一份學(xué)校留存。
2.活動(dòng)本著“安全、就近、必須”原則。
3.活動(dòng)申報(bào)時(shí)需提供以下材料：活動(dòng)方案、人員安排、應(yīng)急預(yù)案、責(zé)任狀（部分）、租車協(xié)議等。